강남푸른안과는 20년 경력의 안과 전문의가 이끄는 진정성을 가진 안과 입니다.
1.6 mm 절개 부위를 통해 눈 내부로 삽입하여 우각에 있는 실질적인 방수 유출로인 섬유주
입구를 열어 방수 유출로를 넓게 확장에서 안압을 떨어뜨리는 수술입니다.
트라벡톰 수술법은 보통 귀쪽 부위 각막을 통해서 들어가기 때문에 반대편 코쪽 섬유주를 수술하게 됩니다.
보통 60에서 120도, 눈을 아날로그 시계로 가정했을 때 1시간 내지 2시간 정도 유출로를 확장합니다.
가장 큰 특징이자 장점은 일단
수술 부위가 눈 내부이고 절개부위가 작기 때문에 수술후 생길 수 있는
난시 등의 굴절률이상이 덜하다는 것과 안내염의 위험률이 상당히 떨어진다는 것입니다.
또한 약물 치료의 부작용이나 내성을 피할 수 있습니다.
통계 데이터는 평균 5 mmHg의 안압 하강 효과가 있고 그에 따라서 녹내장 안압 약 2가지를 넣는 정도의 효과가 있습니다
또 한 가지 장점은 안압을 더욱 떨어뜨려야 하는 경우 남은 다른 부위 섬유주에 추가로 할 수 있습니다.
이론상으로 하면 눈을 아날로그 시계로 12시까지 표시한다면 한번 시술을 받을 때 1시간 내지 2시간 범위를 하니까
최소 6번부터 최대 12번까지 수술을 할 수 있어 더욱 미세하게 안압 하강을 조절할 수 있다는 것입니다.
그 외 1.6 mm 각막 절개 수술 부위가 현재 백내장 수술할 때의 가장 작은 각막 절개 수술 부위 2.2 mm 보다 훨씬 적어
수술 후 굴절률 변화가 거의 없고, 회복 시간이 짧기 때문에 백내장이나 안내염 같은 치명적인 합병증은 한 건도
없었으며(강남푸른안과 기준), 시력 변화도 거의 없어 바로 일상생활이 가능하기 때문에 환자분 만족도가 높습니다.
스텐트입니다. 생체 친화적인 젤라틴 성분으로 제작되어 있어 특별한 염증 반응을 일으키지 않으며,
주사기를 사용하여 전방과 결막하 공간에 위치시키게 됩니다.
스텐트는 삽입된 이후 모양이 변하면서 안구조직에 자리를 잡게 됩니다.
젠 마이크로 스텐트는 높은 안압의 원인이 되는 안구 내의 액체(방수)가
눈 위쪽 부분의 흰자 결막 아래로 빠져나갈 수 있는 통로를 만들어 안압을 낮추어 줍니다.
step 01
step 02
step 03
step 04
젠 마이크로 스텐트 삽입술은 점안약을 사용한 국소마취만으로 수술하며, 미세한 바늘이 장착 기구를 통하여 결막 아래 공간으로
삽입됩니다. 기존의 섬유주절체술이 개복 수술이라면 젠 마이크로 스텐트 삽입술은 미세 복강경 수술에 비유할 수 있습니다.
섬유주절제술에서는 1cm 이상의 결막절개와 봉합 등이 필요하지만, 젠 마이크로 스텐트 삽입술은 2mm 전후의 극소절개를 통해
수술이 가능하고, 봉합도 필요하지 않습니다. 수술 시간도 30분 이내로 매우 짧습니다.
안압하강 효과
젠 스텐트 삽입술은 대표적인 APEX 연구와 후속 연구들에서 평균 30% 전후의 안압하강 효과를 보이는 것으로 알려져 있습니다.
최소침습녹내장 수술 중에서는 가장 큰 폭의 안압하강 효과를 얻을 수 있는 수술 방법이며, 섬유주절제술과 유사한 정도로
보고되고 있습니다.
녹내장 약제 사용 감소
젠 스텐트 삽입술을 시행 받은 환자의 절반 정도에서는 추가적인 녹내장 약제의 사용 없이도 원하는
목표안압에 도달할 수 있었습니다.
수술 전 평균 녹내장 약제의 개수는 수술 전 2.6개에서 수술 후 12개월에 0.6개로 감소하였습니다.
안압하강 효과
섬유주절제술의 경우 약 20% 정도에서 지속적인 저 안압, 안구 내 출혈, 맥락막부종 등 심각한 부작용이 보고되었으나, 젠
마이크로 스텐트 삽입술에서는 그 빈도가 매우 낮은 편입니다.
※주의사항 : 수술 후 여과포의 유착이 발생하는 경우 여과포 니들링이 필요할 수 있습니다.
간단한 방법으로 치료할 수 있는 치료 방법입니다. 최근 레이저 관련 기술이 급격히 발전하면서, 미국 등
선진국에서는 개방각녹내장의 경우 기존 약물 치료에 주로 의존해 오던 녹내장 치료 패턴이 변화하고 있습니다.
선택적 레이저 섬유주 성형술(Selective Laser Trabeculoplasty : SLT)는
기존에 사용되던 아르곤 레이저 섬유주 성형술 (ALT)에 비하여 효과는 동등하거나 우수함에 비하여
시술 후 안압 상승 등의 합병증은 매우 적은 것으로 밝혀져 있습니다.
이 치료법은 방수 유출에 장애를 유발하는 섬유주 부분에 특정한 파장의 레이저를 아주 짧은 시간 동안
조사하여 다른 세포에는 전혀 손상을 주지 않고 문제를 일으킨 세포만을 선택적으로 제거하여 안압을
하강시키는 새로운 개념의 최신 녹내장 레이저 치료 방법입니다.
안압 약을 사용하고 있으나 안압 조절이 불안정한 경우
녹내장을 처음 단잔 받은 경우
안압역의 사용이 동반된 출혈, 작열감 등을 유발하여 일상생활에 불편이 있는 경우
수술적 처지가 필요하나 환자의 정신적 상태 혹은 다른 여건으로 인하여 적절한 처치가 곤란한 경우
시술 후 일부 환자에서 경미한 통증이나 이물감, 시술 직후의 안압 상승이나 염증 등의 합병증이 나타날 수 있으나 대부분의 경우 일시적인 현상으로 적절한 약물 치료로 회복됩니다.
10 ~ 20% 정도의 환자에서는 적절한 정도의 안압 하강이 이루어지지 않는 경우가 있으며, 시술 후 수개월에서 수년이 경과 후 안압 상승이 재발하는 경우가 있으므로 지속적인 경과 관찰을 해야 하며
약물이나 수술적 치료를 병행하기도 합니다.
SLT는 모든 녹내장의 치료에 이용될 방법은 아니며, 녹내장의 형태에 따라 적응증이 되지 않는 경우도 있습니다.
수술적 처지가 필요하나 환자의 정신적 상태 혹은 다른 여건으로 인하여 적절한 처치가 곤란한 경우
정리하자면, 선택적 레이저 섬유주 성형술은 안압 조절이 불안정한
경우에 추가적인 안압 하강 효과가 필요하거나, 약물 치료 없이 안정된
안압을 얻고자 할 때 적은 합병증의 위험으로 시행할 수 있는 시술이며,
시술 후에도 지속적인 경과 관찰이 필요합니다.
내부와 외부를 연결하는 체크밸브 시스템 (check valve system)을 만들어 안압을 정상화하는 수술입니다.
눈의 위쪽 부분 결막을 절개하고 안쪽의 흰자 (공막)에 플랩을 만든 후 섬유주 조직을 절제해내는 방법으로
시행합니다. 수술 중에는 상처의 치유 속도를 조절하기 위해서 마이토마이신이라고 하는 항대사물질을
사용합니다. 수술이 끝나고 나면 눈의 위쪽 흰 부분 (결막)에 ‘여과포 (bleb)’이라고 불리는 물주머니가
만들어지게 되며, 안압이 높아지는 경우 이 부분이 체크밸브로 작동하여 안압의 조절이 이루어집니다. 이미 망가진
시신경을 살리는 방법은 아니고, 안압을 조절하여 더 이상의 시신경 손상이 진행되지 않도록 하는 수술 방법입니다.
만들어 안압을 조절하는 수술입니다.
방수가 빠져나가는 섬유주라는 부분을 절제해서 물길을 새로 만들어 주는 수술.
원래 있는 눈 조직에 길만 만들어 주는 것으로 녹내장 수술 중에서 가장 많이 사용되는 방법.
안압 약이나 레이저 치료만으로 녹내장의 진행을 막기에 어려운 경우 시행하는 수술입니다.
약물 부작용 등으로 약물의 지속적인 사용이 어려운 경우에도 사용될 수 있습니다.
수술 후 예후는 원인 질환에 따라 다소 달라질 수 있습니다. 원발성 녹내장인 경우에는 수술 후 안압 약 사용 없이 (혹은 최소한의 안압 약 사용으로) 안압을 유지하는 것을 수술 성공의 기준으로 80% 이상의 안압 조절 성공률을 보입니다. 다만, 포도막염으로 인한 이차성 녹내장이나 당뇨와 연관된 신생혈관 녹내장에서는 수술 후 성공률이 30-50% 정도로 낮은 편입니다. 이 경우 마이토마이신이나 Bevacizumab (아바스틴) 등의 항섬유화 물질, 혹은 콜라겐 매트릭스 등 상처치유 과정 조절 재료들을 추가로 사용하여 수술 예후를 향상향 수 있습니다.
수술 후에는 일시적인 시력 저하가 있을 수 있습니다. 시력 저하의 원인은 동공의 산대, 수술 후 안내 염증, 낮은 안압으로
인한 망막 부종 등에 의하여 발생할 수 있습니다. 시력은 대부분은 2주 – 1개월 이내의 회복 기간을 거쳐 정상으로 돌아오지만,
0.5% 이하의 낮은 빈도에서 지속적인 시력 저하가 발생할 수도 있습니다. 백내장의 발생이 빨라질 수 있으나 수술적 치료로 쉽게
시력을 회복할 수 있습니다.
섬유주절제술 이후에는 일정 기간이 지나야 안압이 안정화됩니다. 특히, 섬유주절제술의 경우에는 체크밸브 역할을
하는 여과포 부분의 안정이 무엇보다 중요합니다. 심하게 눈을 비비는 것은 피하셔야 합니다. 이 부분의 상처 치유
반응이 과도한 경우에는 안압이 다시 올라갈 수 있습니다. 이를 예방하기 위하여 사용하는 항생제와 스테로이드 등
수술 후 치료 약제들은 담당 의사의 지시에 따라 횟수를 잘 맞추어 넣어야 합니다.
수술 후 1개월까지는 1~2주 이내 간격으로 정기적으로 안압을 측정하고 다른 부작용은 나타나지 않는지 경과를
살펴봐야합니다. 간혹 수술 후 상처 치유 과정 중에 방수가 빠져나가는 통로가 막히는 경우가 있습니다. 이 경우, 항 대사
물질(5-FU)을 주사하거나,아르곤 레이저로 봉합사를 풀어 주거나, 안구 마사지를 시행하는 등 적극적인 치료가 필요할 수
있습니다. 시야가 이미 심하게 손상된 녹내장 환자의 경우에는 매우 드물지만, 수술 후 시야가 더 나빠지기도 합니다.
눈에 직접 물이 닿는 샤워 등은 안구 내 감염을 예방하기 위하여 2주 이후에 시행하는 것이 바람직합니다.
섬유주절제술로는 염증이나 출혈 등으로 방수가 지나는 길이 다시 막힐 염려가 있는 경우에 주로 시행하는 방법입니다.
대표적인 방수유출장치는 튜브와 몸통으로 구성되는데 튜브를 전방에 위치시키고, 몸통을 결막(눈 흰자를 덮고 있는
얇은 막) 아래로 아메드 밸브 등의 방수유출장치를 넣어 방수가 적당하게 빠져나갈 통로를 만들어 안압을 조절하기 위한
수술입니다. 방수유출장치를 삽입하게 되면 수술 후 방수는 전방에서 방수유출장치의 튜브와 몸통을 거쳐 결막 아래
공간으로 퍼져나가게 됩니다. 방수유출장치와 섬유주절제술의 가장 큰 차이는 섬유주절제술이 각막 바로 위쪽 결막을
주로 이용해서 방수유출로를 만들지만 방수유출장치는 그보다 더 뒤쪽 결막에 몸통이 위치하게 된다는 점입니다. 따라서
각막 바로 뒤쪽 결막이 상태가 좋지 않거나, 섬유주절제술 시행 후 여과포가 섬유화로 막혀버린 경우, 방수유출장치를
삽입하면 그곳을 튜브로 지나쳐서 더 뒤쪽에 있는 몸통 부위로 새로운 방수 유출로를 만들 수 있게 됩니다. 방수유출장치
삽입술은 섬유주절제술이 실패한 경우라도 그 자리에 추가로 시행할 수 있는 장점이 있습니다. 반면, 방수유출장치를
넣은 자리에는 추가로 섬유주절제술을 하기 어렵습니다. 그렇기 때문에 많은 경우에 섬유주절제술을 먼저 시행하고
혹시나 추가로 수술이 필요한 경우에 방수유출장치를 넣는 방법이 선택됩니다.
아메드벨브 수술 후에는 대부분의 경우, 항생제와 항염증제 안약을 몇 주에서 몇 달 정도 사용하게 되고, 처음에는 며칠에서 몇 주에 한
번씩 눈 상태를 주의 깊게 봐야 합니다. 간혹 수술 직후에 안압이 예상보다 너무 높거나 낮은 경우도 있어서 조정이 필요한 경우도 있고,
수술 직후에는 안압이 잘 조절되다가 몇 달이 지나면서 안압이 올라서 안약을 다시 사용하거나 추가 시술을 받거나 다른 부위에 추가로
수술이 필요한 경우도 있습니다.
통로를 만들어 주는 방법인 데 비해서, 모양체광응고술은 안구 내부에 위치한 모양체 조직의 변화를 일으킴으로써 안압을
하강시키는 방법입니다. 다이오드레이저 녹내장수술이라고도 부릅니다.
녹내장 수술 장비
강남푸른안과의 모양체광응고술 녹내장수술은 전 세계적으로 가장
널리 사용되고 있는 IRIDEX사의 Cyclo G6 레이저 시스템을 사용합니다.
이 시스템은 810nm 파장의 레이저 광원을 생성하여 녹내장 치료에
사용될 수 있도록 고안되었습니다.
이 시스템은 질환의 특성에 따라 마이크로펄스 모드와 로우에너지
연속 조사 모드 두 가지 방법으로 사용될 수 있습니다.
연속 조사 모드의 차이와 적응증은?
마이크로펄스 모드를 사용하기 위해서는 P3 probe를 연결해야 하며,
로우에너지 연속 조사 모드를 사용하기 위해서는 G probe를 Cyclo G6 본체에 연결합니다.
[연속 조사 모드와 마이크로펄스모드의 비교]
연속 조사 모드에서는 레이저가 연속적으로 조사되는 반면, 마이크로펄스모드에서는 레이저가 짧게
조사된 후 일정 기간 휴지기를 가지고 다시 짧게 조사된 패턴이 반복됩니다. 연속 조사 모드는 열에너지로
모양체의 상피세포를 응고시키는 작용이 주된 반면, 마이크로펄스모드는 모양체 근육을 수축시켜
포도막공막유출로를 통한 방수의 유출을 증가시키는 것으로 알려져 있습니다. 일반적으로, 연속 조사모드는
안압이 더욱 잘 떨어진다는 장점이 있고, 마이크로펄스모드는 수술과 관련한 합병증이 적다는 장점이 있습니다.
마이크로펄스 모드 모양체광응고술은 특수하게 제작된 P3 프로브를 사용하여 눈 속의 압력을 조절하는
수술 방법입니다. P3 프로브는 다이오드 레이저 장비인 Cyclo G6에 연결되며, 레이저 파형을 잘게
쪼개어 조직의 열 손상을 최소화하면서도 안구 내부의 방수 순환경로를 확보해 줍니다. 따라서,
마이크로펄스 모드 모양체광응고술은 심각한 부작용을 최소화하면서도 안압을
효율적으로 조절할 수 있도록 도와줍니다.
01) 일차적인 녹내장 수술 이후 다시 안압이 올라간 경우 이차 수술
02) 임상 여건상 절개를 사용한 녹내장 수술이 어려운 눈에서 일차 수술
01) 마취는 안구 뒷부분의 신경을 마취시키는 구후마취를 사용합니다.
02) 레이저가 나오는 부분인 P3 프로브를 눈 검은자의 가장자리 부분에 위치하고 레이저 조사를 시작합니다.
레이저 조사는 부드럽게 연속적으로 눈 주위를 문지르는 방법으로 시행됩니다.
P3 프로브를 사용한 ‘마이크로펄스 모드’ 모양체광응고술의 효율성이 떨어질 것으로 예상하는 경우,
기존의 G 프로브를 사용하지만 낮은 에너지 레벨로 수술하여 합병증을 줄이는 방법입니다. 기존
방법에 비하여 레이저 에너지 레벨을 절반으로 줄이고 조사 시간은 늘려, 방수를 생성하는 모양체
돌기를 파괴되지 않으면서 위축시키는 원리를 사용합니다.
세계 제일의 안과병원 중 하나로 평가받는 배스컴팔머안연구소의 Richard K Lee 박사가 고안하였고
여러 편의 논문을 통하여 효율성과 안전성을 검증했습니다. 기존의 연속파장 경 공막 레이저 수술이
가지고 있었던 염증의 지속, 높은 합병증 발생의 단점을 개선하였습니다.
마이크로펄스모드 모양체광응고술의 효과가 떨어지는 경우 이차 수술
절개를 사용한 녹내장 수술 이후 다시 안압이 올라간 경우 이차 수술
결막 상태가 좋지 않아 여과수술이 어려운 눈에서 보다 큰 안압 하강 효과가 필요할 때 일차 수술
따라서 녹내장 수술을 해야하는 환자에게 술전부터 어느정도 백내장이 있는 경우, 녹내장과
백내장 수술을 모두 진행하게 됩니다. 이때 녹내장 수술은 섬유주절제술 Trabeculectomy의 방식으로
진행하게 되고, 백내장 수술은 수정체낭외적출술(Extracapsular cataract extraction, ECCE)의
방식으로, 요즘에는 초음파수정체유화술(Phacoemulsification, Phaco)의 방식으로 주로 하게 됩니다.
병합수술을 할 때, 녹내장 여과수술(Filtration surgery)을 하고 난 뒤에 최소 3달뒤 백내장 수술을
순차적으로 하는 것, 백내장 수술을 먼저하고 난 뒤에 최소 1달 이상의 여유를 둔뒤에 녹내장
여과수술을 하는것과 동시에 녹내장 수술과 백내장 수술을 하는 식의 총 3가지 선택 사항이 있습니다.
각각의 장단점이 있으며, 환자의 상태에 따라 진행되며 어떤 방법이 항상 옳다는식의 정답은 없습니다.
섬유주절제술과 백내장수술을 한번의 수술로 시행하는 것을 병용수술이라고 합니다.
이때 백내장 수술의 선택에 따라 명칭이 달라집니다. 녹내장 수술과 수정체낭외적출술을
하는 경우를 흔히 삼중수술이라고 합니다. 녹내장수술+수정체낭외적출술+인공수정체삽입술
총 3가지가 이루어져 삼중수술이라고 합니다. 최근 백내장 수술의 발전으로 인해, 과거
ECCE형태에 비해 Phaco의 방식으로 시행하게되면 백내장으로 인한 수술 후 붓기나 염증을
최소화할 수 있다보니, 녹내장·백내장 병용수술을 가장 선호하게 되는 추세 입니다.
녹내장·백내장 병용수술을 선택해야 하게되는 경우
조절되지 않는 녹내장이 있는 경우 + 백내장
약물 부작용으로 약물 사용이 더 이상 불가능해진 녹내장환자 + 백내장
백내장 수술 후의 일시적인 안압상승의 녹내장성 시야상실을 더욱 진행시킬 것 걱정되는 경우 + 백내장
녹내장 수술이 필요할수도 있는 경계성 녹내장으로, 2단계 수술을 하는 것이 불가능한 경우
약물에 대한 순응도가 의심스러운 경우
섬유주절제술을 위해 만들어놓은 공막창을 통해서 백내장 수술을 함께하는 One site phacotrabeculectomy의
방식도 가능하며, 백내장은 백내장대로 원래도 투명각막절개창을 통해서 시행하고, 녹내장 수술을 공막창을
통해서 하게되는 Two site phacotrabeculectomy도 가능합니다. Two site 수술의 경우 여과부주위조직의
손상이 최소화되어, 방수유출로의 확보가 유리하여, 안압 조절이 조금 더 유리한 측면이 있습니다.
